El Proceso de Apelación del Proveedor
Los Directores Médicos están disponibles para hablar con un médico tratante sobre las decisiones adversas de UM emitidas por AvMed. Los médicos pueden solicitar una reapertura de la decisión mediante una charla entre colegas o enviar información adicional dentro de los 14 días desde la fecha en la que el rechazo fue emitido llamando al 1-800-346-0231, interno 40513, de lunes a viernes de 8:30 AM a 5:00 PM, ET, o enviando un fax al 1-352-337-8555.
Nota: Para los rechazos de Medicare Parte D, las regulaciones de CMS exigen que los proveedores que emiten recetas presenten una Apelación del Miembro
Para Instalaciones
Si has recibido una determinación adversa Y el miembro sigue hospitalizado, llama al departamento de UM regional para proporcionar información adicional para su revisión. El número de fax de UM en todo el estado es 1-904-858-1359. Si el miembro es dado de alta, el personal de las instalaciones debe remitirse al proceso de Apelación de Reclamaciones que aparece a continuación.
Nota: El Director Médico [Precertificación] no puede llevar a cabo el proceso de reapertura para las decisiones excluidas de forma contractual ("Beneficio No Cubierto"). Los proveedores deben seguir el proceso de Apelación del Miembro que se encuentra a continuación o según lo detallado en la carta de determinación adversa.
Determinaciones Adversas emitidas por Entidades Delegadas de AvMed
Consulta la carátula del fax de rechazo y/o la carta de determinación adversa para obtener información de contacto. El Delegado llevará a cabo la reapertura (por ejemplo, hacer una "Consulta Entre Colegas" o aceptar información adicional / historias clínicas) dentro de los 14 días desde la fecha en la que el rechazo fue emitido. Varias de las entidades delegadas de AvMed (Magellan Rx Management, NIA) intentarán comunicarse con el consultorio del médico solicitante antes de presentar una determinación para evitar las determinaciones adversas, reaperturas y apelaciones.
Nota: NCH no efectúa reaperturas. Los proveedores solicitantes pueden enviar una solicitud nueva a NCH con historias clínicas adicionales que no fueron presentadas con anterioridad o presentar una Apelación del Miembro.