Formularios

AvMed simplifica la administración de tu cuenta ofreciéndote formularios y otras herramientas para presentar solicitudes. Solo tienes que imprimir y completar uno de nuestros formulario previamente redactados para tener acceso al servicio de forma rápida y sencilla. Algunas solicitudes se pueden enviar directamente en línea.

Declaración Jurada de Elegibilidad Dependencia Extendida

Autorización para Divulgar Información Médica Protegida (PHI, siglas en inglés)

Formulario "Fuera de Casa"

Formulario de Transición de Atención

Cita de Representante

Formulario de Actualización de Coordinación de Beneficios

Pedido del Conjunto de Registros Designados (DRS, por sus siglas en inglés)

Formulario de Divulgación de Información del Miembro

Formulario de Pedido de Excepción de Medicamentos

Formulario de Reembolso Médico para Miembros Directos

Formulario de Reembolso de Farmacia para Miembros Directos

Formulario de Reembolso Médico para Miembros Directos de Salud Mental

Formulario de Pedido por Correo para Recetas (Comercial)

Cuestionario sobre Salud y Alergias - Medicamentos Recetados (Comercial)

Transición de Medicamentos de Farmacia