FORMULARIOS

AvMed simplifica la administración de tu cuenta ofreciéndote formularios y otras herramientas para presentar solicitudes. Solo tienes que imprimir y completar uno de nuestros formulario previamente redactados para tener acceso al servicio de forma rápida y sencilla. Algunas solicitudes se pueden enviar directamente en línea.

 

Individuos y Familias


Cita de Representante

Pedido del Conjunto de Registros Designados (DRS, por sus siglas en inglés)

Formulario de Divulgación de Información del Miembro

Formulario de Reembolso Médico para Miembros Directos

Formulario de Reembolso de Farmacia para Miembros Directos

Formulario de Reembolso para Miembros Directos de Salud Mental de Magellan - Utiliza este formulario para los servicios recibidos hasta el 12/31/2020

Formulario de Reembolso Directo de Salud Mental de Optum - Utilice este formulario para los servicios recibidos a partir del 01/01/2021 

Formulario de Pedido por Correo para Rx

Formulario de Pedido de Rx por Correo - Español